１

起きる時刻は、何時ごろですか？

�@ 6：00前　　　　　  �A 6：00〜7：00

�B 7：00〜8：00　　　 �C 8：00以降

２

起きた時の状態はどれですか？

�@ すっきり目がさめ、疲れがない　　

�A 普通に目がさめるが、たまに疲れが残ることがある

�B 体がだるかったりして、なかなか起きられない

３

朝食は、毎朝食べますか？

�@ 毎朝食べる　　　　   �A 時々食べる

�B いつも食べない

４

通学時間は、どれぐらいですか？

�@ 30分以内　　　　　  �A 30分〜1時間

�B 1〜２時間　　        �C 2時間以上

5

主に、昼食は何を食べますか？

�@ 家から弁当持参　     �A コンビニ等で買う

�B 食堂を利用　　　     �C その他（　　　　　　　）

６

ゲームをする・深夜テレビを見る・ラジオを聞く時間は、どれぐらいですか？

�@ １時間以内    �A 1〜2時間    �B 2〜3時間

�C 3〜4時間　　 �D 4時間以上

７

家での勉強時間は、どれぐらいですか？

�@ ほとんどしない　　�A 30分以内　　   

�B 1時間位　　�C 2時間位　　   �D ３時間以上

８

睡眠時間は、どれぐらいですか？

�@ 5時間以内　   �A 5〜6時間　　�B 6〜7時間

�C 7〜8時間　    �D 8時間以上

９

寝る時刻は、何時ごろですか？

�@ 9：00前　　　�A 9〜10：00　 �B10〜11：00

�C 11〜12：00 　�D 12：00以降

10

自分の健康状態に近いものは、どれですか？

�@ とても良い    �A 少し良い    �B 普通

�C 少し悪い　    �D とても悪い

11

高校生活は、充実して、楽しいですか？

�@ はい　　　　  �A いいえ

�B どちらでもない