クラス 　 　　年　　　組　　　番　

　

生徒氏名 　　　　　　　　　 　　　　　.

　

　

　上記の生徒について、下記の疾患はほぼ治癒し、他に感染のおそれなく、登校
してさしつかえないものと認めます。

　

　

記

　

　

１　疾患名

　

　

　

　

２　治療期間

　

　平成　　　年　　　月　　　日（　　　）から平成　　　年　　　月　　　日（　　　）まで

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　

　　　　　　　　　　　　　　　 　　　医師氏名